病態賭博的治療

 

對於病態賭博的治療，目前仍在發展的階段，茲分述如下。

一、精神動力學的治療

早在 1950 年代，就有對病態賭博進行精神動力治療出現。Bergler (1936)曾經有成功的個案報告，但是其治療方法受到嚴厲的批評是樣本的選擇問題、大部分的個案是因為「性傾向」的問題而來求助、不是因為賭博問題 (Brown, 1985)。其他的研究者也有一些不錯的結果報告(Comess, 1960, Harris, 1964, Laufer, 1966, Lindner, 1950, cited in Lesieur & Rosenthal, 1991)，但普遍的問題是樣本太小，因此造成治療的可用性受到質疑。只有 Barker 與 Miller (1968)的研究結論指出精神動力學的方式無效(cited in Bellaire & Caspari, 1992) ，而目前文獻上使用此種治療方式的稀少，也顯示了這種治療方式的單獨使用，或許是收效較少的。而 Rosenthal (1987)認為「受虐狂」(masochism)的解釋，雖然是太以偏概全了，然而對於病態賭徒的個別治療，仍然有其功效。Bellaire 與 Caspari (1992)提醒治療師：賭徒們尋求此治療時，主要是為了讓自己良心上好過一點，這種情緒的宣洩、並不足為治療預後的指標。

Rosenthal 與 Rugle (1994)提出的治療要素是：打破否認機制、面質賭徒「無所不能」假象、打破「追逐」的行為模式、認清賭博動機、以及促使賭徒們接受治療。許多的治療措施並不以精神動力學為唯一，除此之外，大部分的個案或治療對象人數太少，減少了其治療推廣的效果。

二、團體治療

團體治療的模式常常用在有上癮行為的人身上，同樣也適用於病態賭徒身上。團體本身提供了個人一個安全的場所來談論他們的問題，可以看到自己與他人共通的地病態賭博的可能原因與治療方，也相對減少了他們的孤單與焦慮。團體中的「非批判性」氣氛會讓參與者的防衛情形減少、也協助他們了解自己的問題與接受該負擔的責任(Greenberg, 1980; Levy & Feinberg, 1991; Taber & Chaplin, 1988)。

Harrison 與 Donnelly (1987)主持酗酒者、賭徒與其配偶的團體，發現受試者對於治療結果還表示滿意。而在 Harrison 與 Donnelly 的研究之前，Tepperman (1985)也曾經調查病態賭徒與其配偶的「短期團體治療」效果發現：實驗組中賭徒對於配偶的關愛需求較大、也擔心自己所愛的人會離開、對於自己的婚姻責任有較多焦慮；而對照組的配偶們則對賭徒的嘮叨、爭論、拒絕、缺乏溝通有疑慮。

(一)「戒賭團體」或「賭徒匿名團體」(GA)

第一個出現的「戒賭團體」是在五十年代，其所依據的是「戒酒團體」(Alcoholics Anonymous, AA)的模式，採用「疾病模式」（賭博是一種疾病)、希望可以達成「完全戒絕」的目標。有研究者認為 GA 不是 AA 的化身，因為沒有接受一個「超然個體」(supreme being)的模式、與 AA 的十二個步驟，而 GA 的基本組織形式是由上而下、強調自我發展與生活型態的改變(Browne, 1991; Preston & Smith, 1985)。

在 GA 團體中，賭徒們與同伴相聚，不帶批判的態度接受彼此，也在支持的氛圍中接受自己「有病」，希望每天進步一點點；團員們可以接受同伴給他的回饋，而康復中的賭徒也可以是很有價值的「同儕諮商員」，同儕諮商員以身作則、提供具體的建言、也常常給予具體的鼓勵。在 GA 中最重要的兩個因素是：社會責任與「壓力紓解會議」(pressure relief meeting)。也就是說，由於團員的協助，可以把賭徒的防衛機轉加以打破，另外也可以學會如何把財務上的債務加以計劃償還(Browne, 1991; Ciarrocchi, 1993; Franklin & Ciarrocchi, 1987, Templer et al., 1993)。

光是參與 GA 是不夠的，文獻上也很少成功案例的報導，發現的問題包括有：很高的缺席率與再發病率、要自這些團體中獲得有關資料很難等等(Bellaire & Caspari, 1992; Johnson, Nora, & Bustos, 1992; Preston & Smith, 1985; Rosecrance, 1989)。

Custer (1984)認為 GA 中確認賭徒的防禦機制、體會賭博問題的嚴重性、以誠懇與非批判性的態度來釐清責任所在、以及提供支持溫暖的氣氛等等，是治療賭博最為重要的條件。參與 GA 是治療病態賭博的第一步，可以讓賭徒認清自己的問題、減少孤單、也自團體中獲得持續的努力與支持。然而病態賭博的治療，可能不限於賭徒本身而言，前面已經看到病態賭博對於其他人的影響，因此對於它的治療，也應該顧及其他相關人員、做更周全的因應。

(二)Gam-Anon 與其他團體

Gam-Anon 是針對病態賭徒的配偶、家人與朋友而設立的，如同「戒賭團體」，是一個自助組織，基本上認為賭博是疾病；以問題解決為取向，強調因為病態賭徒的行為而遭受到許多的痛苦，如何慢慢恢復自己的生活功能、甚至協助週遭同樣遭遇的人重新調適生活(Templer et al., 1993; Wanda, 1971)。研究者強調，釐清責任所在是Gam-Anon 的主要論題，減少團員們的罪惡感、同時增進他們的自尊；了解團員們週遭的環境與過去經歷，也是協助他們自過去走出來、開始自己的人生。對於 Gam-Anon團員而言，重要議題包括：家庭財務的管理，為家人設計一些好玩的活動，處理因為賭徒在家中「缺席」的悔恨感受，也要顧及伴侶為了債務問題而努力工作、因而感受的寂寞孤離(Heineman, 1987; Turner & Saunders, 1990)。

有關 Gam-Anon 的研究在文獻上發現得很少，Zion 等人 (1991)研究賭徒配偶參與 Gam-Anon 的情形與賭徒再賭行為之間的關係，沒有發現顯著相關。Johnson 等人(1992)發現把配偶包括在治療的模式中，病態賭徒的戒賭行為有維持較長的傾向。

Heinman (1987)比較酗酒與病態賭徒配偶的治療效果，強調配偶把賭徒與疾病之間劃清界線(disengagement)、有關病態賭博的教育、財務上管理、以及明瞭 Gam-Anon 的運作情形；作者也提出一個「結構家庭治療」，認為病態賭博是一種家庭的疾病(family disease)，因為家庭中的每個人都會受到影響。

三、行為治療

行為主義學者認為病態賭博是學習來的行為，因此也可以經由「反制約」的方式加以改變(Greenberg & Marks, 1982; Blaszczynski, McConaghy, Frankova, 1991)，他們建議使用行為改變技術。電擊嫌惡治療(electric aversion conditioning)、相關契約(contingency contracting) 、與潛隱敏感法(covert sensitization)是最常用的(Knapp & Lech, 1987)；嫌惡治療常用在病態賭徒身上，但效果並不一致(McConaghy et al., 1983; McConaghy et al., 1991; Seager, 1970)。另外還用「自我管理」(self-regulation)的技巧、減敏法、衝動控制、矛盾意向法、紀錄追蹤(record-tracking)等方式來治療病態賭博(Greenberg & Rankin, 1982; Greenberg & Marks, 1982; Tarlow & Maxwell, 1989)。

Oldman (1978) 反對賭博是不能控制的看法，認為賭博只是遊戲與財務管理失當的表現。而 Dickerson 與 Weeks (1979)認為以「控制賭博」的方式可能比全然戒絕更為有效，也獲得一些研究者的支持 (Allcock & Dickerson, 1986; Blaszczynski, et al., 1991; Rankin, 1982)； Rosecrance (1988)提出以同儕領導的「賭博控制」計劃，以曾經是病態賭徒、或極活躍的賭徒為同儕諮商員，提供參與計劃的病態賭徒適當賭博策略、金錢管理、與客觀的評量等，效果不錯；Blaszczynski 與 Frankova (1991)以「控制」賭博為目標，發現「戒賭」與「控制」兩組的社會適應、財務情況的分數有增加、而病態的分數減少，因此認為「控制」賭博行為的目標是較為可行的。

Blaszczynski 、McConaghy、與 Frankova (1991)認為「想像減敏法」與治療法相形之下，有較佳的效果。McConaghy 等人(1983)比較嫌惡治療與想像減敏法的治療效果，發現想像減敏組表示較少賭博衝動與實際賭博行為，而大部分在嫌惡治療組的卻表示有較多的焦慮與賭博行為。在 Greenberg 與 Ranklin (1982)的治療中，使用行為主義的原則與研究者的參與，效果並不顯著。McConaghy (1991)呈現一個成功個案研究，使用「想像減敏法」，Rankin (1982)運用不同的策略，要求個案只帶有限的現金去賭博、一旦贏了就不能再下注、只在週五與周六賭博、財務管理上邀請配偶參與等，是另一種的「控制賭博」。

四、認知行為治療

認知學者認為病態賭徒之所以不能遏止賭博的行為，可能是因為在對賭博的知覺與信念上扭曲之故(Corney & Cummings, 1985; Ladouceur, et al., 1988)。認知學者假定「控制妄想」或是「賭徒的自我欺騙」(gambler’s fallacy)對於病態賭徒行為的影響；認知上的扭曲雖然是假設的可能之一，但在治療上很少是單獨使用，通常與行為治療的配合是最常見的。

Sharp 與 Tarrier (1992, 1993)認為病態賭博的發展中，問題解決的技巧是很關鍵的一環，他們建議也許教一些控制衝動、延宕增強的方法，挑戰當事人的非理性信念，以及延緩做決定的技巧、運用問題解決的技巧等。McCormick (1994)則認為不當的問題處理技巧，可能會加快了賭博的惡性循環，但其研究沒有證實。而 Sharp 與 Tarrier(1992)的個案研究的治療策略有：穩定策略（確定當事人沒有重返賭場）、覺察（分析影響賭徒行為，特別是對賭博情境中的生理與認知上的反應）、放鬆訓練、想像或實際的參與、認知重建與評量。

Toneatto 與 Sobell (1990)的個案研究，也採用認知行為療法，個案表現出對立即增強的需求、是顯而易見的，但是對於治療沒有明顯的成果說明。其他研究者建議對於病態賭徒的價值觀與誤解的釐清、改變生活型態、釐清疾病並不等於道德墮落的觀念、改變金錢是感情寄託的象徵性意義、處理賭徒「內在小孩」的客體關係(Blaszczynski et al., 1991; Ciarrocchi, 1993; Gilovich, 1983; Griffiths, 1990 Sharpe & Tarrier, 1992)。

五、其他治療模式

(一)錄音帶倒轉技巧(audio playback technique)，Griffiths(1993)提出，是用「大聲思考」(thinking aloud)的方式紀錄賭徒在賭博活動中的思想情況，有助於賭徒監控自己的賭博行為。(二)短期治療(brief therapy)，Walker (1985)提出，把當事人的配偶包括在治療中，發現配偶的同理了解與關愛態度，促進了賭徒賭博行為的改善(Walker & Trimboli, 1985)。(三)節省治療(minimal treatment)是針對治療的經濟效應而言，Dickerson、 Hinchy、與 England (1990)等使用一個賭博治療手冊來戒絕賭博行為。

住院治療(inpatient treatment)，是以專業團隊治療(teamwork)的方式、也提供善後服務，主要是以「完全戒賭」、改變生活型態、與協助開發其他的休閒生活為目標(Coleman, Butcher, & Carson, 1984; Lesieur & Blume, 1991; Schwarz & Lindner, 1992)。Rosenthal (1992)認為當賭徒不能停止賭博、有多種的上癮行為、多重心理疾病、乏支持系統、有自殺傾向或情緒困擾時，住院治療是必要的。另外研究者也運用了同儕諮商員為治療團隊的一部分(Rosecrance, 1988; Hayano, 1982)。(五)合作治療(interdisciplinary treatment)，如同住院治療中的「團隊治療」，結合不同專業領域的人一起努力，是以社區資源為基礎，在經濟效益上來說是很合算的。(六)家族治療(family therapy)，因為病態賭博的漣漪效應，有必要把家族治療放入。治療過程中把重心放在家人間溝通、釐清病態賭博是一種疾病、以及對親密關係的影響，其另一功能是協助賭徒對所忽略的家人作一些補償動作(Ciarrocchi, 1993; Heineman, 1987, 1989; Lesieur & Blume, 1990; Lorenz & Yaffee, 1988, 1989; Rosenthal & Lorenz, 1992)。Lorenz 與 Shuttleworth (1983)在他們的研究中發現許多賭徒是在結婚後才開始他們的病態賭博行為，而也有研究者作賭徒夫婦的治療，有不錯的效果(Harrison & Donnelly, 1987; Tepperman, 1985; Heineman, 1987)。(七)親友涉入治療(therapy involved relatives)，主要是把有關人員也納入治療過程，以增進療效(Horodeck, 1992)。(八)藥物治療(drug treatment)方面使用以藥物做治療，使用的是 clomipramine（特別用來治療強迫性心理疾病的）、Fluoxetine 與碳酸鋰(lithium carbonate)讓個案完全戒除賭博行為(Hollander, Frenkel, Decaria, Trungold, & Stein, 1992; Moskowitz 1980)。病態賭徒伴隨有其他的心理疾病是很平常的，也是大部分藥物治療使用的主因。而藥物治療的效果，就目前而言是還不確定的，因為缺乏臨床上的運用成果報告 (Bellaire & Caspari, 1992; Comings, 1990; McCormick & Ramirez, 1988; Rosenthal, 1992)。(九)其他的治療方法包括有：提供有結構的治療環境(Peck, 1986) 、危機處理(Ciarrocchi, 1993) 、短期團體治療(Haustein & Schurgers, 1992) 、及結合上述治療的不同組合(Horodecki, 1992; Rosenthal, 1992; Rosenthal & Lorenz, 1992; Russo, Taber, McCormick, & Ramirez, 1984)。

許多不同的治療模式都有其立論基礎，根據的也是不同的理論觀點。「自助團體」(self-help group)仍然是最能被接受與受歡迎的方式，行為治療的方法在許多的治療模式中是不可少的部分，而精神分析與認知治療也有其可行性。就文獻資料看來，目前趨向結合不同專業人員的「合作治療」或是「團隊治療」，而「住院治療」也漸成風氣。

專業協助人員對於病態賭博的不正確觀念，被視為是病態賭博治療的主要障礙(Franklin & Ciarrocchi, 1987; Rosecrance, 1988) ，一般大眾對於賭博是一種疾病的觀念不能接受，也讓治療進程與有效療法的發展多增阻撓。治療師對於此類族群與病態賭博的的認識、了解、熟悉相關資源與專業技術增進，可以在進行治療時更得心應手；由於對於病態賭博的治療仍在發展階段，治療師也擔負了開發新療法的責任，而與相關專業人員的團隊合作、有效利用社區資源，也是責無旁貸。

玖、結語與建議

公益彩券已經上市發行，造成了一股購買幸運熱，然而也有關心人士擔心的隱憂：會不會造成當年的「六合彩」狂熱？賭博可以嚴重到傾家蕩產、妻離子散、失常家庭，還有整個社會要付出的代價。當我們認為賭博只是消閒娛樂的同時，卻也有人已經身陷債務、生命的泥淖，痛苦非常！治療病態賭博，由於治療效果並不一致、也還沒有最有效的方式，因此重心還是在「預防」的工作；這篇論文中把病態賭博的普遍、可能發展成因與理論、影響與社會成本、目前發展的治療方式與成效、治療過程中的一些關鍵因素，都作了最初步的文獻探討，也希望藉此文的發表，可以籲請國人或有關單位正視賭博的可能影響與危害，早作必要的預防和治療措施，也許可以讓國人的身心更為健康安樂！

[US]

Treatment of pathological gambling